O Tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) compreende um conjunto de condições do neurodesenvolvimento, caracterizadas por diferentes graus de dificuldade na comunicação, na interação social e pela presença de comportamentos atípicos, restritos ou repetitivos. Esses sinais surgem ainda na infância, tendem a persistir na vida adulta e manifestam-se de forma variável entre os indivíduos.
No âmbito da saúde suplementar, diversas manifestações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reforçam a importância das terapias multidisciplinares no tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento. Esse acompanhamento envolve a combinação de terapias comportamentais, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia, fisioterapia e nutrição, além de abordagens mais recentes, como musicoterapia, equoterapia e hidroterapia.
Embora, em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tenha fixado a tese de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, decisões posteriores consolidaram o entendimento de que é obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de métodos ou técnicas indicados pelo profissional responsável pelo tratamento, desde que fundamentados em critérios técnicos e científicos.
No que se refere especificamente à psicopedagogia — reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho e considerada especialidade da psicologia —, o entendimento predominante é de que o tratamento deve ser enquadrado como sessões de psicologia, cuja cobertura é obrigatória e ilimitada aos beneficiários. Essa obrigatoriedade, contudo, não se estende ao acompanhamento realizado em ambiente escolar, domiciliar ou por profissionais da área da educação, salvo quando houver previsão contratual expressa.
Em relação ao reembolso integral de despesas custeadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, o STJ estabeleceu que essa possibilidade é admitida apenas em situações excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de profissionais ou estabelecimentos credenciados na localidade, bem como nos casos de urgência ou emergência.
Por fim, a inobservância de obrigações contratuais, o descumprimento de ordens judiciais que determinem a cobertura ou a violação de atos normativos da ANS pelas operadoras podem ensejar o dever de indenizar, inclusive por meio do reembolso integral das despesas, quando caracterizada a negativa indevida de cobertura.
Dr. Luzardo Thomaz de Aquino e Dra. Paola Araujo de Aquino, advogados.
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